الموافقات الطبية بوبا هي إجراء تنظيمي يضمن تقديم الخدمات العلاجية بشكل منظم وفعال ومطابق للسياسات التأمينية المعتمدة، الذي يساهم بشكل كبير في تحسين تجربة المريض داخل المنشأة الطبية، مما ينعكس على الإيرادات، إذا التزم كل القائمين على دورة الإيرادات بدورهم على أكمل وجه. في هذه المقالة نناقش الموافقات الطبية بوبا، والدورة الكاملة للحصول على هذه الموافقات، وما يمكن أن يحدث من تلاعب قد يؤدي إلى تأخر الحصول عليها، أو عدم الحصول عليها نهائيًا.
ما هي الموافقات الطبية بوبا؟
الموافقات الطبية هي إجراء تسعى بيه المنشآت الطبية إلى الحصول على موافقة مسبقة من شركة التأمين الصحي قبل تقديم خدمة طبية معينة للمريض، مثل إجراء عملية جراحية أو فحوصات متقدمة أو صرف أدوية باهظة الثمن. الهدف من هذه الموافقات هو التأكد من أن الخدمة مطابقة لبنود وثيقة التأمين، وأنها ضرورية طبيًا، وضمن التغطية المسموح بها.
ذلك لأن التغطية التأمينية في بعض الأحيان لا تشمل العديد من الإجراءات الطبية، وقد يكون رصيد المريض التأميني منتهي، أو الإجراء الطبي المتبع لا يتماشى مع الفحوصات التي تقوم بها الحالة.
ويمكن القول بأن الموافقات المسبقة تساهم في منع التلاعب أو التقليل منه بشكل كبير، وتضمن امتثال جميع الأطراف.
ما هي الدورة الكاملة للحصول على الموافقات الطبية بوبا؟
الدورة الكاملة للحصول على الموافقات الطبية بوبا تمر بعدة خطوات منظمة، تضمن تقديم الخدمة المقدمة للمريض مشمولة ضمن التغطية التأمينية، وأن الإجراءات تتم بسهولة بين المنشأة الطبية وشركة بوبا.
إليك الخطوات الكاملة للحصول على الموافقات الطبية بوبا:
١- تقييم الحالة من الطبيب المعالج
حيث يفحص المريض، ويكتب تقرير يفيد حاجته إلى إجراء طبي بعينه، مثل أشعة متقدمة أو أدوية باهظة الثمن أو عملية جراحية. ثم يكتب تقرير طبي مفصل يوضح التشخيص والخطة العلاجية والسبب الطبي للخدمة المطلوبة.
٢- تجهيز المستندات
يقدم قسم الموافقات في المنشأة الطبية المستندات المطلوبة، مثل التقرير الطبي ونسخة من بطاقة تأمين بوبا، والفحوصات أو الأشعة التي تدعم التقرير المقدم، ونموذج طلب الموافقة
٣- إرسال الطلب لشركة بوبا
يُرفع الطلب من خلال نظام التواصل المباشر الخاص ببوبا، حيث تُحدد الخدمة من خلال الأكواد الطبية المعتمدة.
٤- انتظار الرد
يصل الرد في الحالات العاجلة في فترة تتراوح بين دقائق إلى ساعات قليلة، وفي الحالات غير الطارئة في خلال ٢٤-٤٨ ساعة كحد أقصى، ويكون الرد في هذه الحالات إما موافقة أو رفض مع ذكر سبب الرفض أو طلب معلومات إضافية.
٥- تنفيذ الخدمة
بعد الحصول على الموافقة الطبية بوبا، تقدم الخدمة للمريض، ويُحتفظ بالموافقة ضمن ملفه الطبي، لاستخدامها لاحقًا في الحصول على الموافقة من شركة بوبا.
٦- متابعة المطالبة واستلام المستحقات
بعد تنفيذ الخدمة، تُرسل المطالبة الطبية لقسم المطالبات، وتُرفق بالموافقة الطبية لإرسالها إلى شركة بوبا لتحصيل المبالغ المستحقة.
أسباب رفض الموافقات الطبية بوبا
تُرفض الموافقات الطبية بسبب خلل في الطلب أو عدم تطابق الخدمة مع شروط التغطية التأمينية، ،هذه أشهر الأسباب:
- الخدمة غير مغطاة ضمن وثيقة التأمين.
- نقص في البيانات أو المستندات.
- عدم وجود مبرر طبي واضح.
- تكرار الخدمة في وقت قصير.
- تجاوز الحد الأقصى للتغطية.
- مزود الخدمة غير متعاقد مع شركة بوبا.
- التأخير في تقديم الطلب.
- الطلب مقدم من غير التخصص المناسب.
- الطلب غير مبرمج على النظام بطريقة صحيحة.
كيف تتعامل المنشآت الطبية مع الرفض؟
التعامل مع رفض الموافقات الطبية هو جزء أساسي من عمل أي منشأة صحية، خاصة تلك التي تتعامل مع شركات تأمين مثل بوبا وغيرها. وما يميز هذه المنشآت القوية هو السرعة والدقة في التصرف بعد الرفض.
إليك الخطوات الأساسية التي تتبعها المنشآت المحترفة بتتبعها في إدارة الرفض:
١- فهم سبب الرفض المرسل من شركة التأمين، الذي غالبًا ما يكون نقص في المستندات، أو أن الخدمة غير مغطاة، أو تكرار الخدمة، أو خطأ في الكود أو التشخيص، حيث يُسجل السبب بدقة في برنامج الموافقات.
٢- مراجعة الملف الطبي من قبل فريق التأمين أو الموافقات لتقييم التقرير الطبي والتحاليل والأشعة والخطة العلاجية، للتأكد من صحة الطلب.
٣- تصحيح الخطأ حيث يُعاد إرسال الطلب لبوبا مع التعديلات أو المستندات الناقصة، ويُذكر بوضوح أنه طلب إعادة نظر (Appeal) مع شرح دقيق للتعديلات.
تستخدم بعض المنشآت نموذج خاص بالـ Appeal يوضح فيه، رقم الرفض الأصلي وسبب الرفض والرد على السبب والتعديل المرفق.
٤- التواصل مع الشركة في حالات الرفض المتكرر أو غير المبرر، إذ يتواصل مسؤول من قسم التأمين بالمنشأة الصحية مع ممثل من شركة بوبا لمناقشة الحالة وتوضيح أي غموض.
٥- تسجيل الرد ومتابعة الحالة بعد إعادة التقديم، من خلال النظام أو عن طريق البريد الإلكتروني، لتوثيق المستجدات في ملف المريض.
تُحلل المنشآت الصحية الكبيرة أسباب الرفض شهريًا، للوقوف على الأسباب المكررة وتجنبها لاحقًا، لتقليل نسب رفض المطالبات وتسريع دورة الإيرادات، وضمان رضاء العميل، وتحقيق الاستحقاقات المالية للمؤسسة.
من المسؤول عن الموافقات الطبية بالمنشآت الصحية؟
في المنشآت الصحية، المسؤولون عن الموافقات الطبية هم فريق مخصص ضمن إدارة التأمين الطبي أو إدارة دورة الإيرادات (RCM)، وتحديدًا:
- مسؤول الموافقات الطبية (Medical Approvals Officer).
- موظف التأمين (Insurance Coordinator).
- مدير دورة الإيرادات (RCM Manager).
- أخصائي المطالبات الطبية (Claims Specialist).
كيف أصبح مسؤول موافقات طبية؟
لكي تصبح مسؤول موافقات طبية (Medical Approvals Officer) في منشأة صحية أو شركة تأمين، عليك تعلم أساسيات دورة الموافقات الطبية خطوة بخطوة، والحصول على تدريب متخصص مع متخصصين، لتطوير مهاراتك، لتتمكن من الحصول على وظائف مماثلة بسهولة.
أين يمكنني تعلم أساسيات دورة الموافقات الطبية؟
من خلال أكاديمية إنوفاتيف التي تقدم لك دورة متكاملة بمنهج نظري وعملي، بمساعدة مجموعة من الخبراء في المجال، لينقلوا لك خبراتهم العلمية والعملية، من خلال محاضرات أونلاين يمكنك الحصول عليها من أي مكان في العالم.
ما هي مميزات كورس الموافقات الطبية من أكاديمية إنوفاتيف؟
كورس الموافقات الطبية من إنوفاتيف مصمم خصيصًا ليؤهلك لسوق العمل، حيث يقدم لك تدريبًا عمليًا على سيناريوهات الموافقات، ويشرح خطوات الموافقة من البداية للنهاية، من تقييم الحالات وكتابة التقرير الطبي، حتى رفع الطلب ومتابعة الرد. يقدم الكورس مجموعة من الخبراء، ويشمل سيناريوهات واقعية وتدريب على التعامل مع الرفض وإعادة التقديم. كما يوفر لك دعمًا مستمرًا واستشارات مجانية بعد الكورس، مع تحديثات دورية للمحتوى، مما يجعله الاختيار المثالي للباحثين عن العمل في الموافقات الطبية.